1) Alt Islatma (Enüresis)
2) Dışkı Kaçırma (Enkopesis)

ALT ISLATMA (ENÜREZİS) 

Genellikle çocuklar, 2-3 yaşlarında gündüz mesane kontrolünü kazanırlar. Gece kontrolü ise 3,5-4,5 yaşları arasında tamamlanmaktadır. Çocuğun normal gelişim içinde idrarını gece ve gündüz kontrol edeceği biyolojik olgunluğa erişmesi gereken 5 yaşından sonra tekrarlayıcı olarak istem dışı alt ıslatması enürezis adını alır.            

Enürezis tanısı konması için; 4 yaşını dolduran çocuğun, yatağına ya da giysilerine tekrarlayıcı nitelikte idrar kaçırması ve bu davranışın en az üç ay süre ile en az haftada iki kez ortaya çıkması ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntı doğurması ya da önemli işlevsellik alanlarında (okulda, toplumsal, v.b) bozulmaya neden olması gerekir. Ayrıca  bu davranışın tıbbi bir duruma bağlı olmaması gerekir.           

İdrar kaçırma sadece gece uyku sırasında oluyorsa bu durum Nokturnal enürezi, eğer idrar kaçırma çocuğun uyanık olduğu saatlerde gerçekleşiyorsa Diürnal enürezis adını alır. Nokturnal enürezis erkek çocuklarda, diurnal enürezis ise kız çocuklarda daha sık görülür. Yaklaşık %75-80 oranında bulunan bebekliklerinden beri enürektik olma durumuna birincil enürezis denir. Bu durum sinir-kas kontrolündeki gecikmeden veya anne babanın yetersiz tuvalet eğitiminden kaynaklanabilir. Alt ıslatma probleminin %20-25lik bölümünü oluşturan ikincil enürezis ise en az 1 yıl boyunca idrarını kontrol edebildikten sonra bir gerilemenin olduğu durumdur. İkincil enürezis bir kardeşin doğumuna tepki olarak regresyon belirtisi olabilir. 

Sıklık 

Türkiye’de çocukların yaklaşık %20si ve yetişkinlerin %1i bu sorunu yaşamaktadır. Ankara'daki Çocuk Ruh Sağlığı bölümlerine getirilen çocuklardaki enürezis oranı %18-21 civarındadır. Sosyoekonomik düzeyin ve eğitim düzeyinin düşük olduğu ailelerde, psikososyal açıdan olumsuz durumdaki çocuklarda ve erkek çocuklarda kız çocuklardan  daha sık görülmektedir.

Nedenleri 

Enürezisin nedenlerinden biri olarak ailesel bir yatkınlığın bulunduğundan söz edilir.Enüretik çocukların işlevsel mesane kapasitesinin düşük olduğundan, internal sfinkterin tam olarak işlev görmesinin geciktiği de bildirilmiştir. Ayrıca tuvalet eğitimine gelişimsel açıdan hazır olmadığı bir dönemde başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne-babanın uygunsuz  tutumları enürezise neden olabilir. Bu durumda enürezis, genellikle titiz bir annenin katı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepki niteliği taşıyabilmektedir. Tuvalet eğitimine çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1.5 yaşlarında başlanması daha uygundur. Aile düzenindeki önemli değişiklikler, ailede ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar gibi psikososyal etkenler özellikle ikincil enirezisin nedenleri arasında sayılabilir. Ailenin aşırı koruyucu ve hoşgörülü tutumları da çocuğun bebeksi kalmasına neden olarak enürezis belirtisi ortaya çıkabilir.

Olumsuz Etkileri 

Enüretik çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren birçok çalışma vardır. Çünkü enürezis, özellikle çocukların kişilik gelişiminde etkili olan sosyal faaliyetlere katılımını güçleştirir ve yaşamını önemli ölçüde etkileyebilir. Ve bu şekilde çocukta özgüven eksikliğine, benlik saygısının azalmasına ve sosyal kimlikle ilgili sorunlara yol açabilir..

Ayırıcı Tanı 

Enürezisin ayırıcı tanısında, organik veya metabolik bir nedene bağlı olan enürezi durumlarına dikkat etmek gerekir. Ürogenital sistem anormalileri, ürogenital sistem enfeksiyonları, poliüri yapan metabolik hastalıklar, şeker hastalığı, epilepsi v.s. olup olmadığı incelenmelidir.    

Tedavi 

Enürezisin biyolojik bir nedeni olmadığı ve durumun psikolojik olduğu anlaşıldıktan sonra tedavisi başlar. Tedavide uygulanan yöntemler; aileye danışmanlık, davranış tedavisi, psikoterapi ve ilaçlardır. Aileye danışmanlık yaparken, ailenin çocuğun enürezisine karşı duygu, düşünce ve davranışları incelenir. Aileler bu duruma öfke, utanç ve bıkkınlık hissederek cezalandırma, kıyaslama, utandırma gibi tutumlarla olumsuz davranabiliyorlar  veya çocuğu bezlerken öpüp severek enürezisi destekleyen tutumlarda bulunabiliyorlar. Her iki tutumun da zararlı olduğu aileye açıklanır. Davranış tedavisinde uygulanabilecek birkaç yöntem vardır. Bunlardan birinde, çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla idrar alarmı denilen bir zil çalar ve çocuk uyanarak tuvalete gider. Takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri ise çocuğun motivasyonunu artırır ve ona sorumluluk verir. Bu yöntemde çocuk ıslak veya kuru olduğu geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Eğer takvimde işaretlenmiş olan kuru günler çoksa çocuğa ödül verilir. Duygusal içeriği olan ödüller (kucaklamak, başardığını hissettirmek, aferin demek) daha etkili olur. Bir başka davranışçı yöntemde de çocuğa idrarı geldiğinde bir süre tutması öğretilir ve bu süre giderek arttırılarak idrar tonusu ve kapasitesinin arttırılması hedeflenir. Bunlardan yanıt alınamazsa ilaç tedavisi denenebilir. İlaç tedavisi etkilidir, ama tedaviye devam edilmezse enürezis yineleyebilir. Çocuğun tedaviye dirençli olması, birlikte davranış ve duygulanım sorunlarının görülmesi, zorlu yaşam olaylarından sonra başlayan ikincil enürezis olması söz konusu ise bir uzmana başvurarak psikoterapi görmesi gerekir.

DIŞKI KAÇIRMA (ENKOPEZİS)